Sobre trastorno límite y sesiones en terapia. Apuntes

José Higuera, La mujer del pelo rojo

El 80 por ciento de las personas diagnosticadas tienen conductas suicidas alguna vez y entre el 4 y el 9 por ciento acaban por suicidarse.

El dolor que se inflingen puede deberse al deseo de castigarse, a evidenciar que se sienten muy mal, a regular sus emociones. A veces cumplen la función de provocarse daño, pero no siempre, sino que son mecanismos que no pueden ser sustituidos por otros.

En mujeres el trastorno aparece con frecuencia junto con depresión, ansiedad, trastornos de la alimentación, mientras que en hombres es más frecuente que concurra el abuso de alcohol y drogas y las conductas antisociales.

En el mayor estudio que se ha realizado en USA, el trastorno aparece acompañado de otros diagnósticos, en el 85 por ciento de los casos.

Fibromialgia. diabetes, presión arterial, dolor espalda suelen ser los más frecuentes. Aunque tres de ellos también son muy frecuentes en la población en general.

La obesidad acompaña a muchas de las personas diagnosticadas, bien porque aparece en ellas antes del diagnóstico, bien por la influencia de los medicamentos con los que se trata alguno de los síntomas. Especialmente agresivos con el peso son los estabilizadores del estado de ánimo, así como muchos antidepresivos, incluido el litio, por su efecto sobre nuestra fisiología y sobre los inhibidores del apetito.

El trastorno se vincula especialmente con causas genéticas, aunque muchos genes no se expresan a lo largo de la vida de un ser humano, por lo que estos quizás no se expresen de la misma forma en todas las personas que los puedan portar. La influencia ambiental es sustancial y a veces se encuentran circunstancias comunes en las personas que son diagnosticadas.

Por ejemplo, muchas personas con este diagnóstico viven en entornos y comunidades con riesgo alto de ser víctima de algún tipo de delito y agresión, de estar sometida a situaciones de tensión, estrés, incertidumbre sobre lo más cotidiano. Las familias desectructuradas son fuente de trastorno límite, aunque no son el único origen. A veces es el grupo de pares, los compañeros de la adolescencia, quienes ejercen la mayor influencia para que los genes, si es que son el origen, se expresen.

El tratamiento más recomendado es el conductual y social, aunque las dificultades en las cortas distancias son tan evidentes, que no podemos obviar la terapia individual. Las que proceden del campo psicodinámico insistirán en las relaciones objetales, en cómo se transforma el objeto deseado en objeto de odio, a la manera en que Melanie Klein hablaba del pecho bueno y del pecho malo y de las posiciones paranoides del bebé, una metáfora interesante para identificar el hecho de que a veces podemos, puede, ver a su objeto amado como un perseguidor que la castiga, por lo que se convierte en víctima, mientras que otras lo ve como alguien indigno de su cariño y se transforma en un perseguidor que despierta temor alrededor.

En la terapia de foco,  o terapia centrada en las relaciones objetales (psicoanalítica), o terapia basada en la transferencia (en la relación que establece la persona en la sesión y las consultas) el terapeuta trata de identificar para el paciente y con el paciente, los papeles que éste asume en las relaciones con los demás, pero fundamentalmente en la relación durante la terapia. El mapa de personajes es importante, porque así el paciente puede poner límites, aprender a poner límites, a sus personajes dominantes que le impiden vivir la vida que desea.

El terapeuta puede aprovechar metáforas, referidas a personajes de series que le gusten al paciente, a metáforas puras o a cualquier tipo de definición /descripción que sea de utilidad.


EJEMPLOS

• Hoy te portas conmigo como si yo fuera el Poder Oscuro y tu una víctima indefensa sometida a mis designios.
• Así que ahora me consideras un villano y el mejor modo de defenderte es acudir al insulto.
• Bebiste y por eso no pudiste asistir a la sesión anterior. Y lo hiciste para que me sintiera abandonado, ¿o tuviste otras razones para romper nuestro compromiso y contrato terapeútico?
• Así que en ese momento en el que te guardaste mi Buda de la mesa te sentías como un niño que hurga en las pertenencias de la abuela y le quita unas monedas del bolso.
• Si yo aceptara las reglas que quieres imponer aquí dentro serías feliz, según parece, aunque tus reglas te han hecho bastante desgraciado hasta ahora, por lo que me has contado.
• La terapia iría mejor si aceptara tus recomendaciones, pero según parece yo me comporto como un testarudo delante de su madre, que solo pretende el bien para él; es ahí donde estamos ahora, tú, la irritada madre, yo el niño testarudo.
• Tienes miedo de que te abandone en algún momento y prefieres provocarlo con tus desplantes, para evitar responsabilidades.

PAPELES (Clarkin, Yeomans y Kernberg, American Psychiatric Publishing, 2006)

Preguntas que reflejen el hecho de que parece que estamos jugando un juego de relaciones ayudan a situar las cosas en perspectiva. Por ejemplo, ¿Qué piensas que diría -personaje de sitcom- en estos momentos? ¿Cómo actuaría el profesor Xavier, de los 4 Fantásticos? Ahora, ¿quién está siendo la madrastra en el cuento?

Sobre los papeles que se juegan. La referencia, dentro del dibujo.

Cuando paciente y terapeuta comprenden los roles que juegan, pueden señalarse en ellos, caer en la cuenta y mejorar la relación dentro de la sesión de terapia y por extensión las relaciones fuera. Para los psicoanalistas, al menos para algunos de ellos, la psique tiene que ver con la imagen o las imágenes que tenemos de nosotros, la que tenemos de los demás y cómo nos relacionamos, qué vínculos establecemos. En este sentido, en lugar de aprender sobre qué esperan los demás y hacerlo, en este análisis de las sesiones, en estas sesiones, las dos personas aprenden sobre la propia relación y cómo la ven. Es un importante matiz, que quizás contribuya a sanar lo que de otra forma dejamos en manos de un sistema de estímulo-respuesta-refuerzo, exclusivamente. La terapia, a veces, necesita de algo de filosofía y de análisis del vínculo para progresar.

Aunque las terapias fracasan con mucha frecuencia, porque es difícil "Mantener el peso ideal", como metáfora de que es muy difícil corregir lo que nos ayuda a vivir o nos ha ayudado hasta el momento, de alguna manera, comprender estos mecanismos produce un gran impacto en el modo en el que la persona con trastorno límite de personalidad interpretará en el futuro las conductas de los demás, reduciendo las oportunidades en las que todo parece un incendio provocado por el otro, una amenaza de catástrofe.

Las notas del principio proceden de la guía americana sobre el trastorno límite. Si necesitas información  sobre ella, por algún motivo, házmelo saber, Saludos.